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填写该问卷的月经过多（脾气虚症）患者
将有机会去15个城市的知名公立三甲医院享受为期5个月的免费诊疗

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最高600元的交通补贴

请填写调查表

本问卷一共10个问题，旨在了解女性月经血量，问卷填写的资料仅用于此次调研。为保证本次调查的有效性，请您根据自己的实际情况答题，感谢您的配合！

*1. 最近3个月，您是否感觉到自己月经量过多？(单选项)

是否怀疑

*2. 月经期间，您会出现侧漏/潮涌吗？(单选项)

是否

*3. 月经期间，您是否出现过4片以上卫生巾的染血面积超过整个卫生巾面积的3/5？(单选项)

是否

*4. 整个月经期间，您需要使用的卫生巾数量大概在？(单选项)

10-15片 15-20片 20片以上

*5. 您的月经时间一般会在?(单选项)

3-7天 7-10天 10天以上

*6. 您的月经周期，可归为以下哪类？(单选项)

月经周期不规律月经周期规律，频率小于21天月经周期规律，频率在21-35天月经周期规律，频率在35天以上

*7. 您是否正在接受针对月经过多的治疗？(单选项)

是否

*8. 近3个月是否使用过激素药物，如避孕药，雌、孕激素，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等？(单选项)

是否

*9. 您是否患有以下妇科疾病？(多选项)

子宫肌瘤多囊卵巢综合征子宫腺肌症巧克力囊肿其他妇科疾病无

*10. 您是否在哺乳期或在6个月内有怀孕计划？(单选项)

是否

*11. 姓名

*12. 出生日期

*13. 手机

短信验证

14. 所在省市

疾病调查说明

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